1. Municipalité ou autorité taxatrice :
Province :
Année d'imposition de la demande de paiements :
2. Numéro au rôle d'évaluation :
Nom de la propriété ou du propriétaire :
Adresse ou description officielle :
3. Nature des travaux du projet portant sur la façade ou la superficie :
Date d'achèvement du projet (aaaa-mm-jj) :
4. Dimensions de la propriété (en pieds ou en mètres)
Façade :
Autres côtés :
Superficie totale :
a) Unité de mesure utilisée dans la présente demande
→
Si différente de la dimension de la propriété, expliquez pourquoi :
b) Le montant de PERI demandé a-t-il été déterminé selon un rapport d'un ingénieur?
Oui
Non
5. Imposition pour la façade et la superficie de toute propriété attenante
Coût total du projet :
$
Taux total par unité de mesure :
$
Taux annuel, y compris les intérêts, par unité de mesure : $
Taux d'intérêt sur les fonds empruntés %
Contribution annuelle commence à l’année 20 et prend fin à l’année 20
Montant total affecté à la propriété fédérale :
$
Moins les montants payés ou les montants recouvrables de d'autres sources : $
Montant total réclamé pour les paiements en remplacement d'impôts (PERI) : $
Montant annuel affecté à la propriété fédérale :
$
Moins les montants annuels payés ou recouvrables de d'autres sources : $
Montant annuel réclamé pour les PERI :
$
6. Est-ce que votre autorité taxatrice désire se prévaloir d'un
versement supplémentaire conformément à la Loi sur les paiements versés
en remplacement d'impôts dans le cas où le versement du paiement serait indûment
retardé?
Oui, seulement si le montant est plus de 25 $
Oui, pour n'importe quel montant
Non
Si oui, annexez une copie du règlement d'imposition de taxe à la présente
demande, ainsi qu'une description de votre pratique en matière de prélèvement de
frais d'intérêt sur les comptes en souffrance. De plus, indiquez le taux
d'intérêt et la fréquence composée.
Identifiez la date à laquelle les intérêts commencent
à s'accumuler sur les paiements non versés pour les propriétaires imposables
►
Déclaration
Par la présente, j'atteste que l'information fournie dans la présente demande
et dans tous les documents joints est exacte et énonce correctement et en détail
l'information ayant trait à l'impôt sur la façade ou la superficie ainsi qu'aux
évaluations spéciales pertinentes. J'atteste également qu'aucune autre facture
n'a été présentée concernant ces frais.
Signature de la personne autorisée
Date (aaaa-mm-jj)